Remboursement Orthodontie Mutuelle – Mutuelle Appareils Dentaires

Remboursement orthodontie
& mutuelles : Infos Ă  retenir

Un nombre grandissant de Français font appel Ă  un traitement orthodontique, les conditions de remboursement de l’orthodontie restent mĂ©connues.

Le remboursement d’un traitement orthodontique
peut ĂŞtre de 2 types :

  • Les remboursements acquis au titre de l’Assurance Maladie (SĂ©curitĂ© Sociale),
  • Les complĂ©ments de remboursements proposĂ©s par votre mutuelle de santĂ© (complĂ©mentaire de santĂ©).
 

Honoraires (tarifs) d’un traitement d’orthodontie en technique Invisalign® :

Une première consultation préalable chez un orthodontiste permet de déterminer la nécessité d’un traitement, d’évaluer le temps de traitement nécessaire et les modalités de ce traitement.

Le tarif de cette consultation est de 23 €. Avant le traitement d’orthodontie lui-même, votre praticien a besoin d’effectuer un diagnostic. Pour cela, il est nécessaire d’effectuer des examens complémentaires (empreintes optiques 3-D, radiographies) dans le cadre d’un bilan. Les radiographies (panoramique et téléradiographie) sont au tarif de 39,95 € (pour les 2).

La consultation et les actes de radiographie sont facturés sans dépassement par rapport au tarif de convention de la Sécurité Sociale.

Les honoraires de bilan et traitement avec contention sont libres et variables : ils sont fixés avec tact et mesure par l’orthodontiste après diagnostic, selon la difficulté du cas à traiter et les moyens thérapeutiques mis en œuvre pour atteindre les objectifs définis d’un commun accord avec le patient. Un devis pour ses honoraires est remis au patient.

Chaque traitement orthodontique par gouttières transparentes et type de contention est différent et individualisé selon le cas du patient.

Le remboursement du traitement d’orthodontie : les conditions

  • Lorsque le traitement d’orthodontie, ou traitement d’orthopĂ©die dento-faciale (ODF), est commencĂ© avant le 16e anniversaire, il est, en partie, pris en charge par l’Assurance Maladie sous rĂ©serve d’obtenir l’accord prĂ©alable de votre caisse d’Assurance Maladie (l’accord est systĂ©matique Ă  condition que le patient n’a pas eu 3 ans de traitement auparavant).
 
  • Ă€ titre exceptionnel, les personnes de plus de 16 ans peuvent bĂ©nĂ©ficier d’une prise en charge par l’Assurance Maladie pour un semestre de traitement prĂ©alable Ă  une intervention chirurgicale portant sur les maxillaires (chirurgie orthognathique). Ce semestre n’est pas renouvelable.
 
  • Autre cas de figure, le patient est un adulte jeune (plus de 16 ans, moins de 20 ans environ) et a suivi un traitement de moins de 3 ans commencĂ© avant ses 16 ans : dans ce cas, une demande de prise en charge par la SĂ©curitĂ© Sociale peut ĂŞtre demandĂ©e.
 
  • Pour tous les autres cas, adultes, il faudra compter sur une prise en charge de votre mutuelle de santĂ©. Le montant et les modalitĂ©s de prise en charge dĂ©pendent du contrat que vous avez souscrit et votre orthodontiste pourra vous les expliquer si vous lui prĂ©sentez le tableau de vos garanties.

Le remboursement des traitements d’orthodontie par la caisse d’assurance maladie

Lorsque les conditions sont remplies, afin d’obtenir le remboursement par votre caisse d’Assurance Maladie, vous devez donc complĂ©ter avec votre orthodontiste un formulaire de demande d’accord prĂ©alable, et ensuite l’adresser au chirurgien-dentiste conseil de votre caisse d’Assurance Maladie.

En cas de refus, votre caisse d’Assurance Maladie vous adresse, sous 15 jours, une notification indiquant les motifs du refus mĂ©dical ou administratif.

Au-delĂ  de ce dĂ©lai de 15 jours, si vous ne recevez pas de rĂ©ponse de votre caisse d’Assurance Maladie, considĂ©rez que votre demande a Ă©tĂ© acceptĂ©e.

Attention : l’accord de votre caisse d’Assurance Maladie est valable 6 mois. Vous devez donc dĂ©buter les soins dans les 6 mois qui suivent cet accord. Au-delĂ , les frais ne seront pas pris en charge.

Cette formalité doit être ensuite renouvelée tous les 6 mois jusqu’à la fin du traitement.

Les traitements d’orthodontie sont remboursĂ©s Ă  70 % ou Ă  100 % d’un tarif de base de tarifs, dit « de responsabilitĂ© ».

Ce dernier, cependant, n’a pas été réévalué depuis plus de 30 ans et ne reflète plus la réalité des coûts facturés par l’orthodontiste. Il en résulte un reste à charge important pour le patient ou sa complémentaire santé.

La prise en charge est limitée au maximum à 6 semestres de traitement actif, éventuellement entrecoupés de périodes de repos ou « surveillance » (au maximum deux par semestre) et suivis, là aussi au maximum, de deux années de contention (stabilisation du traitement d’orthodontie).

Les remboursements interviennent au début ou à la fin de chaque période de six mois selon les caisses de sécurité sociale.

Chaque semestre actif est remboursé 193,50 € (100%) par votre caisse d’assurance maladie, le reste à charge pouvant être remboursé partiellement ou totalement par votre mutuelle ou votre assurance complémentaire selon votre contrat.

La contention suit le traitement actif afin de stabiliser les résultats obtenus. La première année est remboursée 161,25 € (100%) par votre caisse d’assurance maladie (hors participation de votre mutuelle). La deuxième année est remboursée 107.50 € (100%) par votre caisse d’assurance maladie (toujours hors mutuelle).

NB : dans certaines régions la prise en charge par les caisses peut être différente (par exemple en Alsace et en Moselle).

Tarifs et remboursements assurance maladie

Le remboursement complémentaire d’un traitement d’orthodontie par la mutuelle

Les mutuelles remboursent systématiquement (partiellement ou totalement) les traitements d’orthodontie pour les enfants de moins de 16 ans.

Lorsqu’il n’y a pas de remboursement de la SĂ©curitĂ© Sociale (exemple de l’adulte), la plupart des mutuelles remboursent Ă©galement, en partie, les honoraires d l’orthodontie (mais quelques rares mutuelles ne remboursent que s’il y a un remboursement de la SĂ©curitĂ© Sociale).

Leur mode de prise en charge est indiqué dans le tableau des garanties de votre contrat :

  • Par montant forfaitaire (semestriel, annuel ou sur l’ensemble du traitement),
  • Ou au pourcentage du PMSS (plafond mensuel de la SĂ©curitĂ© Sociale qui change au 1er janvier)
  • Ou au pourcentage de la base de remboursement de l’Assurance Maladie (BR)
 

Par exemple, si votre mutuelle vous rembourse 400 % de la BR, cela signifie : 4 x 193,50 € = 774 € sur 1 semestre.

Il faut vérifier si ce pourcentage inclus ou pas le remboursement de l’Assurance Maladie (soit 193,50 €) : si la mutuelle prend en charge, par exemple 400 % de la BR en plus du remboursement de l’Assurance Maladie, alors vous aurez une prise en charge totale de 5 x 193,50 € = 967,50 €.

Heureusement, de plus en plus de mutuelles prennent en charge “l’orthodontie non remboursée par la Sécurité Sociale” et se basent sur le même mode de calcul (forfait ou pourcentage de la BR).

C’est indiqué sur le tableau des garanties de votre contrat mutuelle et votre orthodontiste pourra vous éclairer sur ce sujet.

Traitement d'orthodontie adulte

Que faire si votre mutuelle ne propose pas de remboursement pour le traitement d’orthodontie ?

Dans ce cas, vous avez 2 possibilités :

  • Soit adhĂ©rer Ă  une autre mutuelle et dans ce cas, vous aurez une double cotisation,
  • Soit changer de mutuelle :
 

Si vous souhaitez résilier votre complémentaire santé, vous êtes tenu d’attendre la date d’échéance de votre contrat. La loi Chatel impose à votre mutuelle de vous prévenir 75 jours avant celle-ci afin de vous laisser le temps de résilier.

Vous devez alors envoyer une lettre de résiliation à votre mutuelle en recommandé avec accusé de réception deux mois avant la date d’anniversaire de votre contrat. Cette demande n’a pas besoin d’être motivée.

Vous pouvez résilier votre contrat d’assurance santé en dehors de la date d’anniversaire de votre contrat dans deux situations:

  • En cas de changement de situation
  • En cas d’embauche dans le privĂ©
 

Résiliation d’un contrat d’assurance santé en cas de changement de situation

Le code des assurances précise que le titulaire d’une mutuelle santé est en droit de résilier son contrat en cours d’année, si un changement de situation intervient.

Les situations Ă©ligibles sont les suivantes :

  • Un mariage
  • Un divorce
  • DĂ©cès de votre conjoint
  • Un dĂ©mĂ©nagement
  • Un changement de profession
  • Un dĂ©part en retraite
 

L’un de ces changements doit impérativement modifier le niveau de risques couverts par la mutuelle santé.

À compter du changement de situation, vous avez trois mois pour envoyer votre demande de résiliation de mutuelle, en recommandé avec accusé de réception. Vous devez joindre un document attestant de la modification de votre situation.

Résiliation d’un contrat d’assurance santé en cas d’embauche dans le privé

Le prérequis sera bien sûr d’être affilié à la mutuelle santé obligatoire à laquelle votre entreprise est rattachée.

Vous pouvez résilier votre complémentaire santé en dehors de la date d’échéance en cas d’embauche par une entreprise privée, ce qui vous donne accès à une mutuelle collective obligatoire. Vous êtes alors autorisé à résilier sans préavis à n’importe quelle période de l’année.

Là encore, votre demande doit être adressée par lettre recommandée avec accusé de réception. Un justificatif prouvant l’obligation d’adhérer à une mutuelle collective doit être joint à votre courrier.

La résiliation est effective sous 30 jours à partir de la réception du courrier par votre complémentaire santé.

Remboursement orthodontie mutuelle : Nos conseils pour choisir une bonne mutuelle santé

 
  • VĂ©rifier que la mutuelle sĂ©lectionnĂ©e prend bien en charge “l’orthodontie non remboursĂ©e par la SĂ©curitĂ© Sociale”,
 
  • VĂ©rifier s’il y a un dĂ©lai de carence pour les remboursements, 
 
  • VĂ©rifier si le montant des cotisations ne dĂ©passe pas outre mesure le montant des remboursements. Cependant, mĂŞme si la mutuelle ne vous rembourse que partiellement l’orthodontie, elle rembourse Ă©galement d’autres prestations mĂ©dicales, ce qui la rend intĂ©ressante.
 
  • Comparer les offres sur ces critères et les dĂ©lais de remboursement (en dĂ©but ou en fin de semestre)